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小池整体院では

初めてご来院頂いた方に

カウンセリングのため

チェックシートのご記入を

お願いしています。

 

アンケートのようなものですが

とても重要なものです。

 

現在のつらい部分やお悩みの状態

過去の大きな怪我や病気を

記入していただきます。

 

関係ないと思うような

何年も前の怪我や病気が

体の状態に影響している場合があります。

覚えている範囲でご記入ください。

 

また現在、投薬や他で治療を受けている人は

治療やお薬の影響で痛みの部位や強さに

変化がでている場合があります。

 

直接関係ない部分や

内臓などでも必ずご記入お願いします。
チェックシートの情報は

厳重に取扱い外部にもらすことはありません。

 

よりよい施術を行う為に

是非みなさまのご協力お願いします。

 

もし解らないこと

書きたくないことがありましたら

ご記入の時にご相談ください。